»Mar se nisva razumela, da gre za samoplačniške storitve,« je vprašal zobozdravnik zasebnik s koncesijo, ko se je pacientka čudila visokemu računu, ki ji ga je napisala zobna asistentka.
Preberite še
Odpri v novem zavihku
(POMURSKI NOGOMET) Čarda in Odranci ne popuščata, zmaga tudi za Polano
Zbrali smo izide srečanj v pomurskih nižjih nogometnih ligah.
Več kot 150 evrov
Za dve večplastni beli zalivki in injekcijo za zmanjšanje bolečine je račun znašal več kot 150 evrov. Še sreča, da je imela pri sebi toliko denarja, da je znesek lahko poravnala.
»Ne morem reči, da s pristopom in opravljenimi storitvami nisem zadovoljna,« pripoveduje, »vendar me je visoko plačilo neprijetno presenetilo.« Toliko bolj, ker je ob prihodu asistentka vzela njeno kartico zdravstvenega zavarovanja in ker je prišla v ambulanto prepričana, da bo obravnavana kot zavarovanka. Tako sta se namreč z zobozdravnikom dogovorila ob njenem prvem obisku.
Zgodba sogovornice se je v bistvu začela s tem, da se je njen prejšnji zobozdravnik upokojil. Tudi ta je imel sklenjeno pogodbo z Zavodom za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), a ji pri njem nikoli ni bilo treba storitev doplačevati.
S kartico se čaka
Zaradi upokojitve prejšnjega zobozdravnika je torej takoj po umiritvi epidemije iskala novega. Poklicala je v eno od zasebnih ambulant in čez mesec dni prišla na prvo obravnavo. Z zobozdravnikom sta se po pregledu zobovja dogovorila o poteku nadaljnjega zdravljenja, ko pa je beseda nanesla na morebitno (do)plačilo storitev, ga je seznanila, da je pri sestri podpisala izjavo o izbranem zobozdravniku. »Če ste to podpisali, potem pa se morava pogovarjati drugače,« ji je nato dejal. Odšla je, ne da bi bila deležna še kakšne druge storitve in s pojasnilom, da s kartico zdravstvenega zavarovanja ne more priti tako hitro na obravnavo, kot če je samoplačnica. To je sprejela z razumevanjem, asistentka pa ji je nato napisala na kartonček štiri nove termine za obravnavo, prvega že čez štirinajst dni. Prav zaradi takšnega dogovora je bila prepričana, da bo ob naslednjem obisku ambulante obravnavana kot zavarovanka in da lahko pričakuje kvečjemu doplačilo nekaterih storitev. Zato jo je izkušnja, opisana v uvodu članka, toliko bolj presenetila. Pa tudi zato, ker je doslej imela dobrega zobozdravnika s koncesijo in ker ve, da takšni še vedno so. To ponazarjata spodnja primera.
Javno zobozdravstvo prekratko
Za zasebnika koncesionarja se je pred časom odločil sogovornik, potem ko mu je njegova zobozdravnica v javnem zdravstvu dejala, da več od tega, kar je že storila zanj, ne more narediti. Kot sam pove, potrebuje temeljito obnovo zobovja. Storitve bi lahko po ugodni ceni dobil na Madžarskem ali Hrvaškem, a jih iz načelnih razlogov ne želi iskati v tujini. In tudi če bi se za to možnost odločil, bi imel še pred kratkim težave pri prestopanju meje.
Z novim zobozdravnikom je imel do zdaj zelo dobre izkušnje, je pa zelo kritičen do našega zobozdravstvenega sistema na splošno. Zaradi nepreglednosti pravic do zobozdravstvenih storitev, ki jih zavarovancem zagotavlja javno zdravstvo, je to v odnosu do zobozdravnikov zasebnikov zgodba posebne vrste, še pove. Omenja tudi prikrajšanost starejših ljudi, saj zaradi dolgih čakalnih dob težko pridejo do zobozdravnika, še težje jim je, če si morajo zobozdravnika poiskati na novo. Redki v javnem zdravstvu namreč zaradi že opredeljenih pacientov sprejemajo nove.
Tudi druga naša sogovornica ima o svojem zobozdravniku zasebniku s koncesijo, ki ga obiskuje že vrsto let, samo lepe besede. Čakalne dobe niso nerazumno dolge, pove, v ambulanti pa jo sprejmejo takoj, ko ima bolečine. Pred kratkim je tudi zelo hitro dobila nov zobni mostiček v vidnem predelu zobovja, saj so jo naročali v kratkih časovnih presledkih. Storitev še nikoli ni doplačala, saj jo v ambulanti vedno obravnavajo kot zavarovanko.
Veliko je odvisno od človeka samega, je prepričana, ko svoje izkušnje v zasebni zobni ambulanti primerja z nekaterimi drugimi.
Več vrst pritožb
Martin Raj, zastopnik pacientovih pravic za območje Pomurja, ugotavlja, da je bilo lani zaradi širjenja covida-19 in s tem znatno omejenega delovanja specialističnih dejavnosti, torej tudi zobozdravstvene, manj pritožb bolnikov zoper obravnavo in postopke pri zobozdravnikih kot prejšnja leta. Lani je prejel štiri pritožbe, leto prej 14, v letu 2018 pa je obravnaval 12 pritožb.
»Po vsebini jih lahko razdelimo na tri sklope,« pove Raj. Prvi se nanaša na pritožbe zaradi predolgih čakalnih dob za posamezne zobozdravstvene storitve. Drugi sklop pritožb se nanaša na kakovost in strokovnost izvedene storitve. Pacienti se pri tem pritožujejo nad slabo izvedenimi ter nekakovostnimi storitvami oziroma storitvami, opravljenimi v nasprotju s pravili zobozdravstvene stroke. Tretji sklop pa zajema neobveščenost oziroma nepravilno predhodno obveščanje pacientov o tem, da se zobozdravstvena storitev plača. Po zakonu o pacientovih pravicah (25. člen) mora namreč izvajalec zdravstvenih storitev, torej tudi zobozdravnik, če mora pacient zdravstveno storitev plačati delno ali v celoti, tega predhodno pisno seznaniti s predvidenimi stroški. To je dolžan storiti vedno, ne samo takrat, ko pacient za to zaprosi.
Koliko nadzorov
V Pomurju deluje 25 zobozdravnikov zasebnikov, ki imajo z ZZZS sklenjeno pogodbo o opravljanju storitev za 25 zdravstvenih timov. Maja letos so imeli opredeljenih 47.052 zavarovanih oseb ali v povprečju 1882 na tim. Zaradi prekinitve dela zaradi epidemije je ZZZS lani izvedel manj nadzorov od načrtovanih, in sicer 18 finančno-medicinskih ter 24 območnih. Na področju otroškega zobozdravstva je bil izveden nadzor v specialistični ambulanti, medtem ko trije nadzori na primarni ravni zobozdravstva niso bili realizirani. V sklopu območnih nadzorov pa so izvedli štiri nadzore o pravilnosti obračuna zobozdravstvenih storitev ter pri tem ugotovili za 1216 evrov neupravičeno zaračunanih storitev.
Poleg omenjenih nadzorov izvaja strokovna služba še sprotne in naknadne kontrole prejetih dokumentov izvajalcev. Tako je bilo opravljenih 1169 ciljanih kontrol pravilnosti evidentiranja zdravstvenih storitev in izdanih materialov ter 593 obravnav zaradi ugotovljenih napak ob sprotnih kontrolah.
Do česa ste upravičeni
1. Brez posebne zahteve zavarovanca mu mora izvajalec zdravstvene storitve izdati račun, iz katerega je razvidno, kakšen del zdravstvene storitve je krilo zdravstveno zavarovanje (obvezno in prostovoljno) in kakšna je višina morebitnega doplačila (za nadstandardni material za zobno protetiko, bele zalivke, člene v zobno-protetičnem pripomočku), kar ni pravica zdravstvenega zavarovanja.
2. ZZZS ne določa enotne cene zobozdravstvenih storitev, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ampak jih za samoplačniške in nadstandardne storitve postavlja vsak izvajalec sam.
3. Cenik samoplačniških storitev mora biti izobešen na vidnem mestu pri izvajalcu storitev.
4. Ali lahko zavarovanec zahteva predračun načrtovanih storitev? Že sam predlog zobno-protetične rehabilitacije, ki ga mora odobriti ZZZS, podpiše tudi zavarovanec, zobozdravnik pa mora pripraviti oceno stroškov tako v breme zdravstvenega zavarovanja kot za doplačilo zavarovanca. Če gre v celoti za samoplačniške storitve večje vrednosti, lahko pacient zaprosi za predračun.
5. Samoplačniške storitve (npr. čiščenje zobnega kamna, samoplačniška zobna protetika) se morajo izvajati zunaj ambulantnega časa, ki je dogovorjen s pogodbo z zdravstveno zavarovalnico.
6. Za nenujne storitve so čakalne dobe odvisne od čakalne vrste pri zobozdravniku in od njegove strokovne presoje. Pravil o tem, koliko zob lahko obdeluje zobozdravnik ob enkratnem obisku zavarovanca v ambulanti, ni.
7. Če so bele zalivke narejene na vidnem predelu zobovja, storitev v celoti plača zdravstvena zavarovalnica, na preostalih zobeh pa se zanje lahko zaračuna doplačilo.